作为美国政府监管食品和药品庞大而复杂的国家部门，FDA自1906年组建至今的110多年中，已从最初20余人的团队逐渐发展成为拥有名雇员的庞大组织，该机构管理着价值美国国内生产总值约四分之一的产品，并促进美国成为全球规模最大的药品市场和药品生产国。可以说，FDA对全球医药工业都有一定的影响，其组织结构、法律法规文本和执法方式也影响着很多国家和地区的监管部门。对于FDA是怎样管理和引导美国制药工业，FDA的监管权力是怎样构成的，本文尝试从权力结构的角度，对FDA的药物监管做一简单的解析。

Jeremiah J. Kelly在2015年描述了FDA的职责[1]：FDA对美国境内的某些产品和商品负有保证安全、保证有效和/或保证其社会安全（security）的责任。这些产品包括：人和动物用药，生物制品（疫苗，血液制品），人体组织，医疗器械，食品，食用补充剂和化妆品。FDA的职能包括：上市前审查和批准，制定标准，制定法规（正式或非正式），制定法规指南，公众教育，执法和诉讼。

根据Jeremiah J. Kelly的解释，本文作者将FDA的药物监管权力分为法规制定权（rulemaking），行政管理权（administration）和执法起诉权（enforcement and ltigation），试着从这三个角度和层次解析FDA药物监管权力。

一、法规制定权

根据美国的法律体系，FDA是国会授权的食品、药品和化妆品监管机构。FDA依照国会制定的法律行使监管和执法责任，以保证在美国境内的相关产品和商品安全和有效。从1906年至今，美国的四部法律构成了药物监管的基本构架。他们分别是：1906年的《纯净食品药品法案》； 1938年的《联邦食品药品和化妆品法案》；1962年的《联邦食品药品和化妆品法案》修正案；和1984年的《药物价格竞争和专利期恢复法案》，另外还有几十部其他法案。

1938年，美国制定了《联邦登记法案》，国会把各行业执行国家法案的实施细则汇编成集，出版了首部联邦法规集。FDA根据国家法律和联邦法规集进行监管和执法。1968年国会把50个行业的法规整理出版成美国联邦法规集（Code of Federal Regulations），其 中 第 21项（Tittle 21）涵盖医药相关产业，简称21 CFR。除此之外，FDA还颁布各种各样的指导意见（Guidance）。美国药物监管的法律和法规分为三个层次，依次是法律、法规和指南（图1）。

图1 美国药物监管法律和法规示意图

要强调的是，法律和法规是强制性条款，而指南仅反映FDA当下对法律的理解和对法规的解释。指南是指导意见，不具有强制性。下面重点讨论FDA法规制定权形成的过程和方式。

按照1938年《联邦食品药品和化妆品法案》，国会赋予FDA对药物的审查和过程监管责任并不是很多，主要集中于事后检查和追责。1962年，反应停事件后，美国国会颁布《联邦食品药品化妆品法案》修正案。该修正案对药物研究、开发和制造提出了很多新的要求，1963年颁布《研究性新药申请（IND）法案》，1966年开始药物有效性评价（DESI）。《联邦食品药品和化妆品法案》修正案和随后的法律，对FDA的监管和执法提出了很多新的要求。由于对标准、词汇和概念的理解存在差异，FDA不得不经常与各种各样的利益集团和个人打官司，使得FDA的监管和执法异常艰难。1975年美国法院做出判决：赋予FDA在国会法律框架内制定法规的权力，以此减少FDA诉讼或者应对诉讼的工作。从1975年开始，FDA承担了起草21 CFR的主要工作。现在的21 CFR 几乎囊括了医药行业的全部法规。

从1962年到1985年，美国制药工业和FDA监管发生了天翻地覆的变化。20多年中，国会的法律也在不断变化，从1975年开始，FDA有意识减少制定法规，而是通过演说和问题讨论等“非正式”方式发布FDA对法规或拟定中的法规的解释。后来发现，这种方式可以更加有效地引导被监管对象适应法规，同时可以对法律法规做出调整，使之更适于行业发展和监管责任。后来这种“非正式”方式逐步演变成指南，成了FDA与企业交流，并推动相关法规的一种方式。

发布指南最突出的特点就是FDA可以对概念、术语和词汇做出明确和详细的解释而不触及法律，虽然指南不具法律效力，FDA也不对指南承担法律责任，但是这种方式使得FDA可以更具体，更清晰的表达执法和监管意图和方法。

医药行业是一个充满了概念、术语和词汇的行业。欧洲是美国制药的启蒙者和引导者，但据统计，从20世纪50年代开始，FDA创造的概念、术语和行业词汇超过欧洲，现在欧洲药物监管机构也开始大量引用FDA的词汇、概念和术语。“模糊”也产生权力。FDA对模糊概念和模糊术语的解释权和定义权使得FDA几乎“无所不管”。以充分的有 效 性 证 据（substantial evidence of effectiveness） 为 例，1962年《 联 邦食品药品和化妆品法案》修正案首次提出这一概念。在当时及后来很长一段时间，不但制药企业和研究者对这个说法一头雾水，就连FDA自己的某些审查官也没有明确的定义。在开启DESI后，制药企业和FDA因为对抗生素合并用药的充分有效性证据对簿公堂，FDA对它的解释是两组对照试验（大约是1970年）。到了1980年，在国会听证时，FDA的医学审查员对充分有效证据的解释为：①设计合理且有良好对照的试验（adequate and well-controlled investigations）； ② 这些试验需要由经过科学训练且有经验的专家 完 成（experts qualified by scientific training and experience）；③在此基础上所设计的研究可以保证客观而确切的证实其所宣称的疗效（on the basis of which it can fairly and responsibly be concluded that the drug will have its claimed effect）。也就是说，由 FDA 来审核申办方的设计，申办方要雇佣FDA认可的有资质的人员，试验结果符合FDA要求。其中，如安全（safe）、有效（efficacy）、 适 当（adequate）、 合 理设计（reasonable design）、可靠证据（substantial evidence）、良好控制的研究（well-controlled experiments）、 详细陈述（detailed statement）等词语均为模糊术语。由此看出，模糊的定义和解释，给了FDA很大的自由裁量空间[2]。

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